肺癌精准医学前瞻——专家观点荟萃
时间:2016-03-15来源:淘宝生物

  2016年3月12日,中国肺癌领域的临床学术领导者们云集泉城济南,继广州高峰论坛后,又一次将肺癌精准医学的热点讨论推向了高潮。本次肺癌精准医学峰会由跨国药企Astrazeneca组织,数十位顶尖专家就各自的学术专长畅所欲言,为与会者奉献了一场肺癌诊疗前沿的学术饕餮盛宴!

  中国临床肿瘤学会(CSCO)理事长吴一龙教授以启航肺癌精准医学为题做开幕报告,就肺癌精准医学的 活动中心和今后的趋势跟大家分享了自己的一些思考。吴教授指出,精准医学是一项系统工程,借助检测技术的进步、特定功能基因突变的了解、药物的设计、临床研究的验证和临床实践,特定基因型突变(EGFR)的肺癌正在逐渐成为可控的疾病。精准医学时代,基因检测成了肺癌诊治的第一步。在检测技术上,吴教授专门提到了ARMS技术。他指出ARMS技术提高了检测的敏感性,由于筛选出突变的真实度提高(相比sanger测序),使得临床研究中的关键数据如组间的OS、PFS更加稳定,这在历年来的十几个临床研究荟萃统计中得到印证。吴教授认为,肺癌诊治的未来值得期待,但征程漫漫:理想很丰满,现实很骨感。吴教授说,始于IPASS研究的肺癌精准医学各阶段成绩斐然,一代二代三代TKI,还有ALK抑制剂,从易瑞沙到AZD9291再到赛可瑞,都令人欢欣鼓舞;检测技术也从普通测序升级到ARMS,未来还有NGS;但各阶段不同性质的耐药,甚至临床上疗效惊人的三代TKI尚未广泛使用,它的耐药就在研究中证实,这就从临床角度对肺癌诊治提出了挑战。因此除了前期的EGFR、ALK、Ros1的基因检测,在后期耐药时C797S、HER2、MET、BRAF基因或位点状态的了解也变得非常重要。另外,现阶段我国的检测率偏低,惠及民生的医保只在极少数地区,也给肺癌精准医学出了难题。

  上海肺科医院的周彩存教授就肺癌精准医学的基石——易瑞沙,做了其从研发到临床应用的历程分享,指出IPASS研究是肺癌诊疗的经典模式,为后期转化医学研究提供了很好的参考。而在AZD9291临床进展分享中,周教授对AURA Ⅱ期研究的数据做了解读,指出TKI经治的T790M阳性的耐药患者应用9291无论PFS还是DOR都有很好的获益。提示了使用TKI治疗后的患者检测T790M的重要性,这个耐药位点已经被克服,转变为患者新的希望点。作为AZD9291中国Ⅲ期临床的主要研究者,周教授也透露了AURA17的进展。

  上海胸科医院的陆舜教授在TKI耐药的分子机制和对策上也做了精彩的阐述,他指出良好的靶向治疗也会受困于耐药性,而大多数的激酶抑制剂的耐药机制都导致通路的再激活,如果再激活是由靶激酶基因突变(如EGFR、ALK)引起,则可应用新一代TKI或针对同一靶点联合用药;如再激活由旁路机制(相关通路的其他基因)引起,则考虑联合用药。提示了EGFR、ALK等基因二次检测和其他基因状态了解的必要性。另外在耐药治疗上,他认为对耐药的预防更加重要,基因耐药显然比临床耐药出现的早,因此总结下来,EGFR-TKI耐药对策:检测先行!

  肺癌精准医学领域学术男神--香港中文大学Tony Mok教授也莅临现场,关于精准医学他以How precise is precision medicine? 为题与大家做了交流。有问有答的叙述,犀利的角度,让与会者耳目一新。莫教授虽对精准医学给出了相对官方的解释,但对目前精准医学有多精准,他还是指出了很多缺憾,例如以Dacomitinib治疗EGFR阳性的瀑布图,说明了即使在疗效好的的人群中也有程度上的区别,是什么导致这些差异?再如免疫治疗中的各类明星药物,针对的标记物如PD-1、PD-L1,越来越多的研究显示它们不是完美的Biomarker。更多更细致的特征状况的了解, 这些都可能是精准医学后期要跨越的漫漫长路。

  中国医学科学院肿瘤医院王洁教授在体液肿瘤诊断领域中的造诣业内享有盛誉,她对体液活检助力肺癌精准医学的前景做了预测。目前已经确认的是基线状态下ctDNA EGFR突变检测是组织检测的补充;疾病进展时检测T790M等耐药位点可帮助三代TKI的选择。现阶段血液EGFR检测的敏感度特异性都已较高,目前是作为组织检测补充,而将来可以过度到简便的血液检测EGFR先行,做初筛方案,后期组织检测作为补充。

  在新诊断技术和医疗大数据会场,南京军区总医院的周晓军教授为大家解读了新近的血液EGFR检测专家共识,今后血液EGFR检测在临床的应用有了权威的依据。来自北京协和医院的曾瑄教授和河南省肿瘤医院的马杰教授分享了各自工作中关于血液EGFR检测的技术进展与实践体会,来自淘宝生物的朱冠山博士分享了血液EGFR检测技术的研发与应用进展。朱博士回顾了肺癌EGFR检测历程,特别指出临床实践中是组织样本的特点决定了技术方法的选择。高灵敏度的ARMS技术成就了IPASS研究,从而开启了精准医学时代,此观点与吴一龙教授上午的提法不谋而合。针对新技术在血液检测当中的应用,朱博士着重介绍了ddPCR、NGS和淘宝即将推出的Super-ARMS技术。三类技术各有各的优势与不足,根据众多临床文献数据和部分技术研发数据表明,灵敏度、特异性方面性能优异的是ddPCR(检测EGFR T790M,灵敏度达81%,特异性100%,与组织比较符合率88%),Super-ARMS基本与ddPCR相当(检测限低至0.2%),NGS在检测未知突变科研中应用颇广,但敏感度、特异性都差强人意(敏感度54-74%,特异性86%),很难满足临床要求。从血液检测临床要求上讲,简便快捷、高灵敏度、高特异性的Super-ARMS更适于少数基因的临床检测实践,更由于其平台的普遍性,更适合医院的广泛开展。

  大会主席、分会场主持吴一龙教授对诊断技术议题做了点评,并主持了讨论。在会议小结中,吴教授特别援引曾瑄教授在议题中针对NGS诊断指南的一段话:任何未经指南进行过可接受的验证的,均不允许临床应用。而目前临床指南已经明确有临床意义的生物标记物数量有限,新技术新方法可能可以检测或诊断出很多其他的标记物,但它们在临床上的意义是不确定的,因而在临床上的应用是不被允许的。

  总之,临床研究需要大胆创新,利用新技术探索未知;而临床实践却需要规范谨慎,用合适的技术做可靠的诊断!

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